Bác Sĩ Nguyễn Văn Thịnh nói về tai biến mạch máu não (Phần 1)

Cập nhật trả lời của bác sĩ Nguyễn Văn Thịnh về chứng tai biến mạch máu não (phần 1)

Bác Sĩ Nguyễn Văn Thịnh nói về tai biến mạch máu não (Phần 1)

1/ SỰ KHÁC NHAU GIỮA MỘT CƠN THIẾU MÁU CỤC BỘ NÃO TẠM THỜI VÀ MỘT TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO ?

Cơn thiếu máu cục bộ não tạm thời (TIA : transient ischemic attack) và Tai biến mạch máu não (CVA : Cerebrovascular accident) chỉ tình trạng thiếu máu cục bộ (ischemia) trong não, đưa đến những triệu chứng liệt thần kinh. Nếu triệu chứng liệt lâm sàng (clinical deficit) biến mất trong 24 giờ, tình trạng thiếu máu cục bộ được gọi là cơn thiếu máu cục bộ não tạm thời (TIA). Nếu liệt vẫn tồn tại vào lúc giờ 24 giờ, mặc dầu nó sẽ biến mất trong vài ngày, tình trạng này được gọi là tai biến mạch máu não (CVA) hay đột qụy (stroke). Thuật ngữ trở nên phức tạp hơn bởi vì 30% đến 50% những bệnh nhân với TIA được định nghĩa về mặt lâm sàng, có một bất thường thường trực trên CT Scan hay trong não bộ lúc giải phẫu tử thi.TIA có thể là biểu hiện lâm sàng của những vùng nhỏ tế bào chết trong não bộ, mặc dầu không có triệu chứng liệt thần kinh thường trực.

2/ ĐỊNH NGHĨA TIA, RIND, VÀ CVA.

Những thuật ngữ lâm sàng này mô tả một phổ các hội chứng thiếu máu cục bộ não (cerabral ischemic syndrome).

TIA (transient ischemic attack) hay AIT (accident ischémique transitoire) là một liệt thần kinh kéo dài dưới 24 giờ. Hầu hết các TIA chỉ kéo dài 15-30 giây.
RIND (reversible ischemic neurologic deficit) kéo dài lâu hơn 24 giờ và hoàn toàn biến mất trong vòng một tuần (thường là trong vòng 3 ngày).
CVA (cerebral vascular accident) hay đột qụy cấp tính (acute stroke) là một bại liệt thần kinh ổn định, có thể biểu lộ sự cải thiện dần dần trong một thời gian dài.

3/ ĐỊNH NGHĨA CHỨNG THOÁNG MÙ (AMAUROSIS FUGAX) ?

Đó là một đợt mù một mắt tạm thời (vài phút đến vài giờ), thường bệnh nhân có cảm tưởng như một bức mành mành cửa sổ kéo qua mắt. Triệu chứng này được gây nên do sự giảm lưu lượng máu đi qua hay do nghẽn mạch động mạch nhãn (ophthalmic artery).

4/ ĐỐI VỚI HẦU HẾT CÁC ĐỘT QỤY THÌ CHẲNG LÀM GÌ ĐƯỢC. THẾ THÌ ĐIỀU TRỊ CẤP CỨU CÓ LỢI ÍCH GÌ ?

Mặc dầu hồi sức cấp cứu là có thể và thích đáng chỉ đối với một số ít bệnh nhân, các biến chứng của đột qụy và sự tái phát sớm của đột qụy nên được xử trí ở phòng cấp cứu. Về mặt triết lý, điều này tương tự như thái độ xử trí đối với nhồi máu cơ tim. Nguy cơ cao nhất đối với một đột qụy tái phát là xảy ra trong vài ngày và vài tuần đầu sau một đột qụy khởi đầu hay sau một TIA. Điều chủ yếu là bệnh nhân phải được đánh giá một cách thích đáng để xác định nguyên nhân của đột qụy hầu một biến cố thiếu máu cục bộ thứ hai có thể tránh được. Bởi vì nguyên nhân chính xác của đột qụy thường không rõ ràng ở phòng cấp cứu, nên điều trị bằng aspirin hay bằng thuốc kháng đông (heparin) trong một thời gian ngắn, nên được khởi đầu trong lúc bệnh nhân lưu lại ở bệnh viện. Lúc xuất viện, một kế hoạch dài hạn có thể được đặt ra để giúp ngăn ngừa một cơn đột qụy khác.

Việc sử dụng TPA (tissue phasminogen activator) đã được chấp thuận vào tháng 6 năm 1996 cho những bệnh nhân với đột qụy do thiếu máu cục bộ (ischemic stroke). Trong một công trình nghiên cứu đưa đến sự chấp thuận của FDA, những bệnh nhân được cho TPA trong vòng 3 giờ sau khi khởi đầu đột qụy, đã có những tiên lượng tốt hơn và không cho thấy gia tăng tỷ lệ tử vong hay tật nguyền nghiêm trọng. Đối với những bệnh nhân đến phòng cấp cứu sớm (hay

5/ TRONG ĐIỀU TRỊ ĐỘT QỤY , LÀM THẾ NÀO ĐỂ VIỆC SỬ DỤNG CÁC THUỐC LÀM TAN HUYẾT KHỐI (THROMBOLYTICS) ĐƯỢC AN TOÀN ?

Trước hết, phải có các hỗ trợ cơ bản như CT scan, xét nghiệm, điều trị ở đơn vị điều trị tăng cường (ICU). Thứ hai, những thầy thuốc cấp cứu và các thầy thuốc chuyên khoa thần kinh phải phát triển một phác đồ điều trị đáp ứng nhanh để xử trí đột qụy. Thứ ba, những chỉ định và chống chỉ định cơ bản đối với các thuốc làm tan huyết khối (thrombolytics), được căn cứ trên những thử nghiệm lâm sàng mới nhất, phải được tuân thủ. Thứ tư, một kế hoạch hợp lý để xử trí các biến chứng của đột qụy, kể cả xuất huyết, nên được thiết lập. Đối với nhiều bệnh viện, điều này bao gồm việc chuyển bệnh nhân đến đơn vị điều trị tăng cường thần kinh (Neuro-ICU) hay trung tâm giải phẫu thần kinh (neurosurgical center).

CT Scan đã trở nên một khía cạnh quan trọng trong sự chọn lựa điều trị đối với liệu pháp tan huyết khối (thrombolytic therapy). Mặc dầu một scan hoàn toàn bình thường là điều tốt nhất, nhưng sự hiện diện của các đột qụy cũ (nhiều tháng) hay những biến đổi thiếu máu cục bộ ở giai đoạn sớm xảy ra trong những vùng nhỏ, (nhỏ hơn 1/3 địa phận của động mạch não giữa), không chống chỉ định việc cho một thuốc làm tan huyết khối .

Việc sử dụng an toàn TPA (tissue plasminogen activator) đòi hỏi một sự hiểu biết về những nguy cơ xuất huyết. Đáng ghi nhớ nhất là sự sử dụng TPA sau thời hạn 3 giờ. Nhiều thử nghiệm với thuốc làm tan huyết khối được thực hiện với giới hạn 6 giờ từ lúc khởi đầu đột qụy và đều cho các kết quả âm tính. Các thuốc làm tan huyết khối bị chống chỉ định nếu có bất cứ một xuất huyết nào, nếu có những dấu hiệu chấn thương mới xảy ra, hoặc một vùng đột qụy lớn (hơn 1/3 địa phận do động mạch não giữa chi phối).

Huyết áp thường cao trong những phút đầu sau đột qụy nhưng giảm đều trong giờ đầu. Một trị số khởi đầu 220/120 mmHg thường giảm xuống mức có thể chấp nhận được 185/110 mmHg vào giờ thứ hai hay thứ ba. Vài trung tâm ấn định mức huyết áp có thể được hạ xuống (ví dụ 15/7 mmHg) bằng thuốc, để tạo điều kiện cho việc sử dụng các thuốc làm tan huyết khối. Huyết áp nặng và kéo dài, đòi hỏi phải tiêm truyền tĩnh mạch liên tục các thuốc hạ huyết áp, là một chống chỉ định khác.

Nguy cơ xuất huyết cao hơn nơi những đột qụy có quy mô lớn nhất. Điều này giải thích tỷ lệ tử vong thấp hơn nơi nhóm được điều trị bởi vì những bệnh nhân bị đột qụy chết người hay nặng có những tiên lượng xấu, dầu cho họ có được điều trị với thuốc làm tan huyết khối hay không. Ngay cả trong nhóm này, với điều trị bệnh nhân vẫn tốt hơn. Một nồng độ glucose tăng cao trong máu là một dấu hiệu tiên đoán về khả năng cao bị xuất huyết. Điều này không có nghĩa là các bệnh nhân với lượng đường trong máu tăng cao không nên được điều trị với thuốc làm tan huyết khối, nhưng nên cần thận trọng hơn, và một nguy cơ lớn hơn nên được dự kiến.

Cần ghi nhớ rằng phải cần vài năm để thuốc làm tan huyết khối được chấp nhận trong điều trị nhồi máu cơ tim. Cũng cần cùng quá trình và các dữ kiện tiên lượng lâm sàng bổ sung đối với các thuốc làm tan huyết khối và bệnh đột qụy.

6/ NHỮNG NGUY CƠ CỦA TRỊ LIỆU VỚI THUỐC LÀM TAN HUYẾT KHỐI (THROMBOLYTICS) ?

Với sự tuân thủy nghiêm ngặt những hướng dẫn điều trị, nguy cơ bị xuất huyết não có triệu chứng là 6%. Một nửa các trường hợp là tử vong. Nguy cơ xuất huyết trong sọ gia tăng đáng kể nếu các hướng dẫn bị vi phạm. Liệu pháp tan huyết khối có thể được liên kết với một nguy cơ xuất huyết cao hơn nếu điều trị được thực hiện sau 3 giờ, nếu dùng một liều lượng cao hơn hay nếu sử dụng một loại thuốc làm tan huyết khối khác, nếu aspirin hay heparin được cho trong 24 giờ đầu, hay nếu huyết áp không được duy trì dưới 185/100 mmHg. Mặc dầu các nguy cơ do liệu pháp tan huyết khối được công nhận, nhưng điều trị làm gia tăng 50% khả năng hồi phục rất tốt và làm giảm số bệnh nhân chết hay bị tật nguyền trầm trọng.

6/ VAI TRÒ CỦA LIỆU PHÁP TAN HUYẾT KHỐI BẰNG ĐƯỜNG ĐỘNG MẠCH ?

Trị liệu tan huyết khối bằng đường động mạch (intraarterial thrombolytic therapy) đã được chứng tỏ có lợi nơi những bệnh nhân đột qụy với tắc động mạch não giữa (middle cerebral artery) đến 6 giờ sau khởi đầu các triệu chứng. Những ưu điểm tiềm tàng của việc cho bằng đường động mạch (intraarterial) so với đường tĩnh mạch (intravenous) (xác nhận tắc động mạch, những liều lượng thuốc tan huyết khối thấp hơn, tỷ lệ làm thông suốt động mạch bị tắc cao hơn) được đối trọng với những bất lợi (thuốc ít có sẵn để được sử dụng).

7/ ĐIỀU TRỊ TAN HUYẾT KHỐI BẰNG ĐƯỜNG ĐỘNG MẠCH CÓ TỐT HƠN BẰNG ĐƯỜNG TĨNH MẠCH HAY KHÔNG ?

Cho đến khi thử nghiệm lâm sàng so sánh những phương pháp điều trị tan huyết khối này được thực hiện, không có thể có câu trả lời rõ ràng. Những dữ kiện của thử nghiệm PROACT về prourokinase dùng bằng đường tĩnh mạch, cho thấy trong hầu hết các trường hợp, sự tái thông huyết quản tốt hơn và những tiên lượng tốt hơn ngay cả khi điều trị được bắt đầu sau 4 đến 5 giờ. Dường như kỹ thuật dùng bằng đường động mạch đạt được sự tái thông tốt hơn, nhưng cần thời gian lâu hơn để có thể khởi đầu điều trị. Bởi vì “ Thời gian là não bộ ” ( “ Time is brain ” ), nên sự trì chậm này có thể đi ngược lại những lợi ích.

Theo: nhipcauykhoa.net

Ý kiến của bạn

*


*

Đọc bài viết trước
Lưu ý khi chăm sóc bệnh nhân tai biến mạch máu não

Khi ra viện, bệnh nhân tai biến mạch mãu não chưa thể phục hồi được các chức năng nên gặp...

Đóng